Лечение гепаторенального синдрома

Портальная гипертензия и тяжелая патология печени со снижением эффективности клубочковой фильтрации провоцирует гепаторенальный синдром. Причины, согласно монографиям ученых — цирроз, гепатиты в острой вирусной форме, опухоли в паренхиме. Клиническая картина не имеет специфичных признаков: олигурия, ослабленность, подташнивание. Диагностика – оценка результатов спецмаркеров повреждения почек и основной патологии печени. Терапия основана на коррекции гиповолемии (уменьшения объема циркулирующей крови), нарушения электролитного баланса, давления в почечных сосудах. По необходимости проводится пересадка печени.

Лечение гепаторенального синдрома
Снижение фильтрационных функций печени провоцирует гепаторенальный синдром.

Описание

Гепаторенальный синдром представляет собой острый симптомокомплекс, характеризующий быстро прогрессирующую дисфункцию ренального кровотока и клубочковой фильтрационной активности. Патологическое состояние появляется при наступлении стадии декомпенсации патологий печеночной паренхимы.

В 10% случаев пациенты с утяжеленной формой печеночной патологии жалуются на печеночно-почечный синдром. При долго текущих заболеваниях (более 5-ти лет) этот количество повышается до 40%. Коварство состояния заключается в малоэффективности традиционных способов лечения. Единственно целесообразным решением будет пересадка печени из-за крайне неутешительного прогноза. Патологическое состояние характеризуется повышенной смертностью пациентов в первые недели развития синдрома в условиях отсутствия адекватной помощи, направленной на восстановления функций пораженного органа.

Гепаторенального синдрома чаще  диагностируют у людей предпенсионного и пенсионного возраста, склонных к повышенному давлению в печеночной вене.

Гепаторенальный синдром чаще фиксируется у больных с повышенным давлением в портальной печеночной вене. Количество пациентов среди мужчин и женщин — одинаковое. Возрастная категория, находящаяся в группе риска, представлена больными 40-80 лет. Существует две степени тяжести гепаторенального синдрома. Одна из них провоцируется злоупотреблением алкоголем, неконтролируемым приемом лекарств, наркотических веществ. Опасность 1-й степени синдрома – высокий процент летальности в короткие сроки обострения.

Вернуться к оглавлению

Классификация

Печеночно-почечный синдром подразделяется на два типа с определенными особенностями:

  • Симптомокомплекс I типа развивается на фоне:
  1. остро-печеночной функциональной недостаточности;
  2. цирроза на фоне алкогольной интоксикации;
  3. спонтанного воспаления брюшины, перитонита бактериального происхождения (у 20-25% пациентов);
  4. ЖКТ- кровотечений (у 10% больных);
  5. удаления избытка жидкого субстрата при прокалывании капсулы без использования альбумина (у 15% пациентов).
Гепаторенальный синдром развивается от двух недель до полугода.

Скорость развития почечной недостаточности I типа – 14 дней. Прогноз — неблагополучный. При отсутствии медпомощи пациент умирает менее, чем за 10 дней.

  • Симптомокомплекс II типа развивается на фоне рефрактерного асцита. Отличается меньшей степенью поражения печеночных долек и почек. Синдром характеризуется медленным течением с показателями выживаемости больных до полугода. Показатели выживаемости не поднимаются даже после пересадки печени.
Вернуться к оглавлению

Причины

Основное количество фиксированных случаев гепаторенального синдрома связано с осложнениями печеночных заболеваний при выраженной дисфункции органа.

Причины развития патологического симптомокомплекса у детей:

  • печеночно-функциональная недостаточность, возникшая на фоне острой формы вирусного воспаления органа (50% случаев);
  • хронические печеночные патологии, развившиеся на фоне атрезии (заращения) желчевыводящих путей;
  • дегенеративная дистрофия паренхимы;
  • рак;
  • аутоиммунный гепатит;
  • злоупотребление парацетамоловыми медпрепаратами.

У взрослых симптомокомплекс развивается на фоне:

Гепаторенальный синдром может возникать от гепатита, онкологических болезней, прочих патологий печени.
  • цирроза печени;
  • циррозных осложнений в виде портальной гипертензии и избыточного скопления жидкого субстрата в брюшинных листах (асцит);
  • спонтанное воспаление брюшины бактериальной природы (до 25% пациентов);
  • удаление жидкого субстрата путем прокалывания капсулы без применения альбумина (15% больных);
  • кровотечений из ЖКТ на фоне варикоза вен (10% пациентов).
Вернуться к оглавлению

Факторы риска

У взрослых провокаторами развития гепаторенального нарушения являются:

  • асцит;
  • плохое питание;
  • скачок креатинина (>1,5 мг/дл) и остатков азота (>30 мг/дл) в крови;
  • дефицит натрия;
  • переизбыток калия;
  • понижение фильтрационной активности клубочкового аппарата в почках ( — превышение активности ренина и норэпинефрина на фоне слабой активности компонентов плазмы крови;
  • повышенная активность осмотических компонентов мочи;
  • гипотония с систолическим АД — варикозное расширение вен на стенках пищевода;
  • длительный курс диуретического восстановления.

Дети в группе риска имеют:

  • атрезию ЖВП;
  • острую форму гепатита вирусной природы или аутоиммунной;
  • недостаточность печеночной функции любой формы;
  • синдром Вильсона;
  • злокачественные новообразования;
  • интоксикацию определенными медпрепаратами.
Вернуться к оглавлению

Патогенез

Гепаторенальный синдром протекает со снижением кровоснабжения печени, ослаблением почек.

Факторами влияния на развитие гепаторенального синдрома выступают:

  • ослабление кровоснабжения;
  • введение новой плазмы в портальную систему вен после шунтирования крови;
  • сокращение объема крови в системе циркуляции;
  • увеличение количества вазоконстрикторов, таких как эндотелин типа 1 и 2, цистеинил-лейкотриен;
  • сокращение сосудорасширяющих веществ за счет снижения функции почек.

Прогностическим показателем развития синдрома печеночно-почечной функциональной недостаточности выступает недостаток натрия в крови на фоне отсутствии изменений в объеме печени.

Согласно первым исследованиям синдром почечно-печеночной недостаточности был выявлен А. Я. Пытелем (монография за 1962 год) при обследовании 18% послеоперационных больных с проблемами желчных путей. И. Е. Тареева (монография за 1983 год) установила, что синдром развивается в 10-20% случаев при различных заболеваниях печеночной ткани. Именно Тареева выявила основную причину – циррозное поражение органа.

Вернуться к оглавлению

Симптомы и признаки

Клиническая картина, согласно монографиям, развивается по следующей схеме:

  • появляется ослабленность, повышается утомляемость;
  • пациент меняет вкусовые предпочтения;
  • деформируются суставы на пальцах ног и рук с образованием симптома «барабанных палочек» на фоне «остекления» («озеркаливания») каждого ногтя;
  • появляется желтуха кожи, склер;
  • сильно краснеет дерма с развитием эритемы;
  • появляются ксантомы – желто-коричневые бляшки, образованные преимущественно на поверхности глазных век;
  • визуализируются «сосудистые звездочки»;
  • увеличивается в размерах не только печень, но и селезенка;
  • падает объем выделяемой мочи (до 500 мл);
  • появляется околопупочная грыжа и периферическая отечность;
  • наблюдается расширение сетки вен в подкожной части живота с развитием симптома «голова медузы»;
  • у мужчин увеличиваются грудные железы.

Все эти симптомы характерны циррозу печени, что соответствует постулатам научной монографии.

Вернуться к оглавлению

Диагностика гепаторенального синдрома

Для постановки диагноза и выявления причин появления гепаторенального синдрома применяется комплекс методов, таких как:

  • Оценка анамнеза.
  • Физикальный осмотр, пальпация и прослушивание живота.
  • Клинические исследования биожидкостей, таких как:
  1. кровь – общие анализы с оценкой гематокрита, концентрации тромбоцитов и лейкоцитов, а также биохимия с определением уровня креатинина и натрия;
  2. моча – общий анализ с оценкой уровня эритроцитов, клиренса креатинина, скорости падения натрия и степень протеинурии (выделения мочой белка).
  • Аппаратные методики, включающие:
  1. УЗИ – для исключения болезни почек и сужения мочевыводящих каналов;
  2. доплерография – для оценки сопротивляемости сосудов почек;
  3. биопсия почек – крайний метод диагностики.

  • Дифдиагностика, позволяющая отличить проявления синдрома от:
  1. гломерулонефрита;
  2. почечной дисфункции при длительном лечении нефротоксическими лекарствами;
  3. некротического поражения канальцевых клеток почек.
Вернуться к оглавлению

Лечение

Лечат гепаторенальный синдром такие специалисты, как:

  • гастроэнтеролог;
  • реаниматолог;
  • нефролог.

Больные весь период пребывают в палатах интенсивной терапии. Основные задачи терапевтического курса:

Гепаторенальноый синдром устраняют путём нормализации кровообращения, блокирования воспаления печени.
  • восстановление движения крови по сосудам;
  • купирование процесса воспаления и деструкции печеночных тканей;
  • стабилизация давления в почечных сосудах.

Патологическое состояние приводит к значительному ухудшению состояния больного, который уже ослаблен основной болезнью печени, например, циррозом с тяжелыми последствиями (ВРВ, асцитом). Ситуация требует скорейшего принятия мер по облегчению страданий пациента, поэтому назначается:

  • строгий постельный режим;
  • чистка крови при необходимости пересадки пораженного органа;
  • контроль приема медпрепаратов, таких как диуретики, которые усугубляют течение болезни;
  • диетотерапия с полной коррекцией меню: исключение животных протеинов, отказ от жиров, обогащение клетчаткой и солями калия посредством употребления сока из винограда и апельсинов, отваров кураги с черносливом, киселей, компотов;
  • капельное вливание витаминов;
  • прием медикаментов: «Дофамина»;
  • переливание свежей или замороженной плазмы донора;
  • полный отказ от спиртосодержащих лекарств, продуктов и напитков.

Вернуться к оглавлению

Диета

Принципы диетотерапии:

  • сокращение потребления жидкости (до 1,5 л);
  • ограничение белка, соли (до 2 г/сут.);
  • стол диеты №5а при циррозе;
  • питательная ценность – от 2,6 тыс. до 3 тыс. ккал;
  • щадящая термическая, механическая, химическая обработка пищи;
  • полное исключение грубых пищевых волокон (клетчатки);
  • дробный режим приема пищи — до 6 р./сут.
Вернуться к оглавлению

Инфузионная терапия

Суть методики заключается во введении физраствора в виде обессоленного альбумина или плазмы крови с целью повышения объема циркулирующей крови в системе кровоснабжения. При этом отслеживается уровень давления в центральной вене. Это необходимо для своевременного предотвращения сердечной недостаточности. Инфузионная терапия прекращается при достижении требуемых показателей по количеству выводимой мочи в сутки.

Вернуться к оглавлению

Медикаменты

Лечение гепаторенального синдрома предполагает применение антиоксидантов, вазоконстрикторов, агонистов.

Для лекарственного лечения применяются следующие препараты:

  • агонисты вазопрессина — «Терлипрессин», «Реместип»;
  • симпатомиметик «Допамин»;
  • вазоконстрикторы общего воздействия – «Сандостатин», «Октреотид» (длительно);
  • антиоксидант – «Ацетилцистеин» (при передозировке парацетамоловыми препаратами);
  • нейтрализатор снижения объема циркулируемой крови – «Альбумин».
Вернуться к оглавлению

Гемодиализ

Суть методики – очищение внепочечного кровотока. Процедура позволяет очистить кровь от токсинов, нормализовать водно-электролитное равновесие. Гемодиализ производится через искусственную мембрану, установленную на аппарате типа «искусственной почки».

Вернуться к оглавлению

Операция

Если имеются стопроцентные медицинские показания, отсутствуют высокие показатели эффективности других видов терапии, требуется пересадка печени, которая продлевает жизнь 60% пациентов с гепаторенальным синдромом до 3-х лет.

В менее тяжелых случаях возможно применение портосистемного, трансюгулярного или перитонеовенозного метода шунтирования. Методики гарантируют выживаемость от 2-х до 4-х месяцев.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Предупредить гепаторенальный синдром возможно при соблюдении следующих мер:

  • профилактика заболеваний печени (умеренное употребление алкоголя, здоровое питание, отказ от курения);
  • своевременное лечение патологий печени;
  • коррекция содержания белков плазмы после лапароцентеза;
  • осторожный прием диуретиков при асците;
  • ранняя коррекция водно-электролитного баланса;
  • своевременное купирование инфекционных последствий при дисфункции печени.
Вернуться к оглавлению

Прогноз

Исход патологии – очень неблагополучный. В отсутствие лечения при остром течении гепаторенального синдрома пациенты умирают в первые 14 дней развития, при вялотекущем типе – в первые полгода. Трансплантация печени позволяет продлить жизнь 60% пациентов на 3 года. Но только у 4-10% больных без новой печени отмечается улучшение работы почек, что особенно характерно при поражении печени вирусным гепатитом.

Добавить комментарий