Лечение гепаторенального синдрома

Портальная гипертензия и тяжелая патология печени со снижением эффективности клубочковой фильтрации провоцирует гепаторенальный синдром. Причины, согласно монографиям ученых – цирроз, гепатиты в острой вирусной форме, опухоли в паренхиме. Клиническая картина не имеет специфичных признаков: олигурия, ослабленность, подташнивание. Диагностика – оценка результатов спецмаркеров повреждения почек и основной патологии печени. Терапия основана на коррекции гиповолемии (уменьшения объема циркулирующей крови), нарушения электролитного баланса, давления в почечных сосудах. По необходимости проводится пересадка печени.

Описание

Гепаторенальный синдром представляет собой острый симптомокомплекс, характеризующий быстро прогрессирующую дисфункцию ренального кровотока и клубочковой фильтрационной активности. Патологическое состояние появляется при наступлении стадии декомпенсации патологий печеночной паренхимы.

В 10% случаев пациенты с утяжеленной формой печеночной патологии жалуются на печеночно-почечный синдром. При долго текущих заболеваниях (более 5-ти лет) этот количество повышается до 40%. Коварство состояния заключается в малоэффективности традиционных способов лечения. Единственно целесообразным решением будет пересадка печени из-за крайне неутешительного прогноза. Патологическое состояние характеризуется повышенной смертностью пациентов в первые недели развития синдрома в условиях отсутствия адекватной помощи, направленной на восстановления функций пораженного органа.

Гепаторенальный синдром чаще фиксируется у больных с повышенным давлением в портальной печеночной вене. Количество пациентов среди мужчин и женщин – одинаковое. Возрастная категория, находящаяся в группе риска, представлена больными 40-80 лет. Существует две степени тяжести гепаторенального синдрома. Одна из них провоцируется злоупотреблением алкоголем, неконтролируемым приемом лекарств, наркотических веществ. Опасность 1-й степени синдрома – высокий процент летальности в короткие сроки обострения.

Классификация

Печеночно-почечный синдром подразделяется на два типа с определенными особенностями:

• Симптомокомплекс I типа развивается на фоне:

1. остро-печеночной функциональной недостаточности;
2. цирроза на фоне алкогольной интоксикации;
3. спонтанного воспаления брюшины, перитонита бактериального происхождения (у 20-25% пациентов);
4. ЖКТ- кровотечений (у 10% больных);
5. удаления избытка жидкого субстрата при прокалывании капсулы без использования альбумина (у 15% пациентов).

Скорость развития почечной недостаточности I типа – 14 дней. Прогноз – неблагополучный. При отсутствии медпомощи пациент умирает менее, чем за 10 дней.

• Симптомокомплекс II типа развивается на фоне рефрактерного асцита. Отличается меньшей степенью поражения печеночных долек и почек. Синдром характеризуется медленным течением с показателями выживаемости больных до полугода. Показатели выживаемости не поднимаются даже после пересадки печени.

Причины

Основное количество фиксированных случаев гепаторенального синдрома связано с осложнениями печеночных заболеваний при выраженной дисфункции органа.

Причины развития патологического симптомокомплекса у детей:

• печеночно-функциональная недостаточность, возникшая на фоне острой формы вирусного воспаления органа (50% случаев);
• хронические печеночные патологии, развившиеся на фоне атрезии (заращения) желчевыводящих путей;
• дегенеративная дистрофия паренхимы;
• рак;
• аутоиммунный гепатит;
• злоупотребление парацетамоловыми медпрепаратами.

У взрослых симптомокомплекс развивается на фоне:

• цирроза печени;
• циррозных осложнений в виде портальной гипертензии и избыточного скопления жидкого субстрата в брюшинных листах (асцит);
• спонтанное воспаление брюшины бактериальной природы (до 25% пациентов);
• удаление жидкого субстрата путем прокалывания капсулы без применения альбумина (15% больных);
• кровотечений из ЖКТ на фоне варикоза вен (10% пациентов).

Факторы риска

У взрослых провокаторами развития гепаторенального нарушения являются:

• асцит;
• плохое питание;
• скачок креатинина (>1,5 мг/дл) и остатков азота (>30 мг/дл) в крови;
• дефицит натрия;
• переизбыток калия;
• понижение фильтрационной активности клубочкового аппарата в почках ( – превышение активности ренина и норэпинефрина на фоне слабой активности компонентов плазмы крови;
• повышенная активность осмотических компонентов мочи;
• гипотония с систолическим АД – варикозное расширение вен на стенках пищевода;
• длительный курс диуретического восстановления.

Дети в группе риска имеют:

• атрезию ЖВП;
• острую форму гепатита вирусной природы или аутоиммунной;
• недостаточность печеночной функции любой формы;
• синдром Вильсона;
• злокачественные новообразования;
• интоксикацию определенными медпрепаратами.

Патогенез

Факторами влияния на развитие гепаторенального синдрома выступают:

• ослабление кровоснабжения;
• введение новой плазмы в портальную систему вен после шунтирования крови;
• сокращение объема крови в системе циркуляции;
• увеличение количества вазоконстрикторов, таких как эндотелин типа 1 и 2, цистеинил-лейкотриен;
• сокращение сосудорасширяющих веществ за счет снижения функции почек.

Прогностическим показателем развития синдрома печеночно-почечной функциональной недостаточности выступает недостаток натрия в крови на фоне отсутствии изменений в объеме печени.

Согласно первым исследованиям синдром почечно-печеночной недостаточности был выявлен А. Я. Пытелем (монография за 1962 год) при обследовании 18% послеоперационных больных с проблемами желчных путей. И. Е. Тареева (монография за 1983 год) установила, что синдром развивается в 10-20% случаев при различных заболеваниях печеночной ткани. Именно Тареева выявила основную причину – циррозное поражение органа.

Симптомы и признаки

Клиническая картина, согласно монографиям, развивается по следующей схеме:

• появляется ослабленность, повышается утомляемость;
• пациент меняет вкусовые предпочтения;
• деформируются суставы на пальцах ног и рук с образованием симптома «барабанных палочек» на фоне «остекления» («озеркаливания») каждого ногтя;
• появляется желтуха кожи, склер;
• сильно краснеет дерма с развитием эритемы;
• появляются ксантомы – желто-коричневые бляшки, образованные преимущественно на поверхности глазных век;
• визуализируются “сосудистые звездочки”;
• увеличивается в размерах не только печень, но и селезенка;
• падает объем выделяемой мочи (до 500 мл);
• появляется околопупочная грыжа и периферическая отечность;
• наблюдается расширение сетки вен в подкожной части живота с развитием симптома «голова медузы»;
• у мужчин увеличиваются грудные железы.

Все эти симптомы характерны циррозу печени, что соответствует постулатам научной монографии.

Диагностика гепаторенального синдрома

Для постановки диагноза и выявления причин появления гепаторенального синдрома применяется комплекс методов, таких как:

• Оценка анамнеза.
• Физикальный осмотр, пальпация и прослушивание живота.
• Клинические исследования биожидкостей, таких как:

1. кровь – общие анализы с оценкой гематокрита, концентрации тромбоцитов и лейкоцитов, а также биохимия с определением уровня креатинина и натрия;
2. моча – общий анализ с оценкой уровня эритроцитов, клиренса креатинина, скорости падения натрия и степень протеинурии (выделения мочой белка).

• Аппаратные методики, включающие:

1. УЗИ – для исключения болезни почек и сужения мочевыводящих каналов;
2. доплерография – для оценки сопротивляемости сосудов почек;
3. биопсия почек – крайний метод диагностики.

• Дифдиагностика, позволяющая отличить проявления синдрома от:

1. гломерулонефрита;
2. почечной дисфункции при длительном лечении нефротоксическими лекарствами;
3. некротического поражения канальцевых клеток почек.

Лечение

Лечат гепаторенальный синдром такие специалисты, как:

• гастроэнтеролог;
• реаниматолог;
• нефролог.

Больные весь период пребывают в палатах интенсивной терапии. Основные задачи терапевтического курса:

• восстановление движения крови по сосудам;
• купирование процесса воспаления и деструкции печеночных тканей;
• стабилизация давления в почечных сосудах.

Патологическое состояние приводит к значительному ухудшению состояния больного, который уже ослаблен основной болезнью печени, например, циррозом с тяжелыми последствиями (ВРВ, асцитом). Ситуация требует скорейшего принятия мер по облегчению страданий пациента, поэтому назначается:

• строгий постельный режим;
• чистка крови при необходимости пересадки пораженного органа;
• контроль приема медпрепаратов, таких как диуретики, которые усугубляют течение болезни;
• диетотерапия с полной коррекцией меню: исключение животных протеинов, отказ от жиров, обогащение клетчаткой и солями калия посредством употребления сока из винограда и апельсинов, отваров кураги с черносливом, киселей, компотов;
• капельное вливание витаминов;
• прием медикаментов: «Дофамина»;
• переливание свежей или замороженной плазмы донора;
• полный отказ от спиртосодержащих лекарств, продуктов и напитков.

Диета

Принципы диетотерапии:

• сокращение потребления жидкости (до 1,5 л);
• ограничение белка, соли (до 2 г/сут.);
• стол диеты №5а при циррозе;
• питательная ценность – от 2,6 тыс. до 3 тыс. ккал;
• щадящая термическая, механическая, химическая обработка пищи;
• полное исключение грубых пищевых волокон (клетчатки);
• дробный режим приема пищи – до 6 р./сут.

Инфузионная терапия

Суть методики заключается во введении физраствора в виде обессоленного альбумина или плазмы крови с целью повышения объема циркулирующей крови в системе кровоснабжения. При этом отслеживается уровень давления в центральной вене. Это необходимо для своевременного предотвращения сердечной недостаточности. Инфузионная терапия прекращается при достижении требуемых показателей по количеству выводимой мочи в сутки.

Медикаменты

Для лекарственного лечения применяются следующие препараты:

• агонисты вазопрессина – «Терлипрессин», «Реместип»;
• симпатомиметик «Допамин»;
• вазоконстрикторы общего воздействия – «Сандостатин», «Октреотид» (длительно);
• антиоксидант – «Ацетилцистеин» (при передозировке парацетамоловыми препаратами);
• нейтрализатор снижения объема циркулируемой крови – «Альбумин».

Гемодиализ

Суть методики – очищение внепочечного кровотока. Процедура позволяет очистить кровь от токсинов, нормализовать водно-электролитное равновесие. Гемодиализ производится через искусственную мембрану, установленную на аппарате типа «искусственной почки».

Операция

Если имеются стопроцентные медицинские показания, отсутствуют высокие показатели эффективности других видов терапии, требуется пересадка печени, которая продлевает жизнь 60% пациентов с гепаторенальным синдромом до 3-х лет.

В менее тяжелых случаях возможно применение портосистемного, трансюгулярного или перитонеовенозного метода шунтирования. Методики гарантируют выживаемость от 2-х до 4-х месяцев.

Профилактика

Предупредить гепаторенальный синдром возможно при соблюдении следующих мер:

• профилактика заболеваний печени (умеренное употребление алкоголя, здоровое питание, отказ от курения);
• своевременное лечение патологий печени;
• коррекция содержания белков плазмы после лапароцентеза;
• осторожный прием диуретиков при асците;
• ранняя коррекция водно-электролитного баланса;
• своевременное купирование инфекционных последствий при дисфункции печени.

Прогноз

Исход патологии – очень неблагополучный. В отсутствие лечения при остром течении гепаторенального синдрома пациенты умирают в первые 14 дней развития, при вялотекущем типе – в первые полгода. Трансплантация печени позволяет продлить жизнь 60% пациентов на 3 года. Но только у 4-10% больных без новой печени отмечается улучшение работы почек, что особенно характерно при поражении печени вирусным гепатитом.