Причины геморрагий при циррозе печени

Одним из опасных осложнений циррозного поражения печеночных тканей являются скрытые или явные кровопотери. У 40% пациентов кровотечение при циррозе заканчивается летально. Основной причиной является портальная гипертензия. При одновременном увеличении объема плазмы, циркулирующей по сосудам, и ограничении ее тока в печень, большинство тканей которой замещены фибрином, происходит расширение сосудистых стенок. Они не выдерживают из-за своей ломкости, развившейся на фоне дефицита полезных веществ. В совокупности этих факторов развивается внутреннее и/или подкожное кровотечение.

Геморрагический синдром

Состояние характеризуется многочисленными мелкими кровоизлияниями под кожей, в тканях и слизистых органов. Причина кроется в падении свертываемости крови и активном фибринолизе при прогрессирующем циррозе печени. Могут развиться не только микрокровотечения, протекающие бессимптомно, но и обширные кровопотери, угрожающие жизни пациента. Нередко синдром сопровождается интенсивными носовыми кровотечениями.

Проявления

Клиника геморрагического синдрома — разнообразна. Наиболее часто проявляются следующие симптомы:

• Высыпания на коже. Характер сыпи бывает различным, но чаще в виде:

1. мелких петехий величиной до 3 мм;
2. крупных экхимозов в виде геморрагий, гематом, синяков.

Обычно сыпь не превышает 10 мм и проявляется в виде петехий либо экхимозов от багрового до фиолетового оттенка, не исчезающих при сдавливании.

• Болезненные ощущения в суставах, мышцах, животе разной интенсивности и характера — от постоянных ноющих до простреливающих, колющих.
• Жар, лихорадка, озноб.
• Видимые носовые, десенные, маточные, прямокишечные кровотечения из варикозных сосудов.

Типы и виды

Различают 5 основных типов геморрагического синдрома, таких как:

1. Петехиально-пятнистый, когда на теле появляются синяки разного диаметра. Первопричина — снижение свертываемости на фоне тромбоцитопении и недостатка фибриногена.
2. Гематомный, в случаях когда цирроз сопровождается гемофилией, генетическими заболеваниями крови. Гематомы часто образуются при незначительных травмах прямо на мягких тканях с обширными болезненными отеками.
3. Микроциркуляторный, когда образуются крупные гематомы в забрюшинных листах и характерное высыпание на коже. Наблюдается при развитии ДВС-синдрома, патологии Виллебранда на фоне цирроза или усугубления состояния тромболитиками, антикоагулянтами.
4. Пурпурный, когда к циррозу присоединяется вторичная инфекция в виде васкулитов. Проявляется кожными эритемами, кишечными кровотечениями, нефритами.
5. Ангиоматозный, когда развиваются упорные кровопотери постоянной локализации. Проявляется на фоне общих сосудистых нарушений, вызванных циррозом.

Кровоизлияния через нос и другие органы при циррозе могут отличаться интенсивностью в зависимости от тяжести атрофии печени, поэтому различают следующие виды:

1. Десенная кровоточивость разной силы. Может проявиться на любой стадии цирроза.
2. Носовые кровоизлияния. Основная причина — повышенное АД и хрупкость сосудов носа.
3. Маточное кровотечение. Всегда обильное, поэтому опасное. В основной массе без принятия соответствующих мер приводит к смерти.
4. Геморроидальные кровопотери. Причины — варикоз вен прямокишечного отдела и повышенное давление на сосудистые стенки. Отличаются обильностью.
5. Внутренние кровотечения — самые опасные, так как протекают скрытно, со смазанной симптоматикой. К категории с неблагоприятным прогнозом относятся кровопотери из верхних отделов желудка и пищевода в ВРВ.

Кровотечения разной силы могут развиться на любой стадии цирроза, но чаще патология сигнализирует о наступлении последней, терминальной стадии поражения печеночных тканей.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется:

• сбор анамнеза, уточнения времени начала развития цирроза, определение возможных причинных факторов;
• осмотр пациента, который зачастую имеет изможденный внешний вид, бледную кожу, чувствует хроническую усталость и слабость, при сжатии кожи проявляются специфичные точечные высыпания (кровоизлияния);
• исследование сыворотки крови: общий анализ, подсчет количества тромбоцитов, протромбина и фибриногена, определение свертываемости, времени кроветворения, скорости сгущения и толерантности к гепарину;
• сдача анализов мочи;
• пункция спинномозговой жидкости;
• биопсия костного мозга.

Внутренние кровотечения при циррозе печени

Первопричина развития кровопотери из органов — портальная гипертензия. Для патологии характерно:

• нарушение тока крови от печени;
• обильный ее приток к пораженному органу;
• образование большого количества коллатералей — новых сосудов для обхода крови вне печени.

Дополнительные сосуды могут образовываться:

• в тканях желудка или пищевода;
• у заднего прохода;
• у пупочной вены;
• в брюшинных листах, связках, складках;
• в рубцовых тканях, образованных после операций;
• в зоне закупорки внепеченочных сосудов.

Эти процессы провоцируют варикоз сосудов органов. Чаще страдают пищевод и верхний отдел желудка.

Существует 3 теории образования кровотечений при циррозе печени:

• Повреждение расширенной вены, которое бывает:

1. самопроизвольным;
2. спровоцированным механически (кашлем, рвотой, подъемом тяжести).

• Травмирование вены в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом, когда в определенных условиях происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод.
• Наличие обширного варикозного узлообразования.

Основные симптомы:

1. кровавая рвота темными массами;
2. выделение кашеобразного, полужидкого стула с кровью — мелены;
3. загрудинные боли и ощущение давления;
4. сильная ослабленность;
5. подташнивание;
6. бледность кожи;
7. носовое кровотечение;
8. учащение пульса и ритма сердца;
9. падение АД.

Клинические симптомы:

• в анализах крови обнаруживаются анемичные признаки;
• ФГДС выявляет место кровотечения.

Если кровопотеря началась в желудке или пищеводе, симптомами являются:

• алая или кофейная рвота;
• мелена;
• нарушение общего самочувствия.

При кишечном или геморроидальном кровотечении появляются:

• алый стул или сгустки крови после дефекации;
• учащенные носовые кровотечения;
• боль и жжение с ощущением чужеродной частицы в прямокишечном отделе;
• запоры.

Подтвердить диагноз можно при помощи колоноскопии.

Из пищевода

В 40% случаев этот тип кровопотери заканчивается смертью. Первопричина — разрыв расширенной вены пищевода. Последствия патологического состояния — изъязвление поверхности слизистой органа и атрофия тканей.

Провоцирующие факторы развития кровотечения:

• рак печени;
• нарушение диеты, употребление алкоголя;
• терминальная стадия;
• тромбоз портальной вены;
• образование крупных варикозных узлов.

Симптомы:

• загрудинная боль, давление и жжение;
• кровь в стуле;
• носовые кровотечения;
• рвота темной кровью;
• тошнота, слабость.

Из ЖКТ

Возникает внезапно без первых симптомов. Основное последствие — асцит. Признаки:

• резкая слабость;
• обморок;
• носовые и глазные кровотечения;
• жар;
• рвота кровью без тошноты.

Из остальных органов

Кровоизлияния часто происходят из расширенных вен матки, геморроидальных узлов, почек. Также характерны десенные и носовые кровотечения. Причина — падение концентрации тромбоцитов меньше 30—109/л. Отличаются бессимптомностью и внезапностью. При обильной кровопотере развиваются общие симптомы патологии.

Опасность и роль

Основные риски развития, в том числе и заднего кровоизлияния из носа, связаны с высокой летальностью и возможностью частых рецидивов, что также угрожает жизни пациента с циррозом печени. Самые опасные кровоизлияния — из ЖКТ на терминальном этапе циррозного поражения печени, когда образуется большое количество расширенных вен и варикозных узлов разной величины, что приводит к максимизации риска разрыва сосудов и открытия кровотечения.

Кровопотеря через нос или другой орган может начаться при малейшем усилии или под влиянием особых эндогенных факторов. Кровотечения любой интенсивности, в том числе и носовые, при циррозе печени опасны внезапной смертью, осложнениями в виде отказа некоторых органов и непоправимыми изменениями в тканях.

Лечение

Кровотечения, вызванные портальной гипертензией, лечатся в несколько этапов:

• Возмещение потерь крови:

1. устанавливается катетер в центральную/периферическую вену для вливания свежей плазмы;
2. назначаются «Октреопид» и «Викасол» внутримышечно.

• Проведение ЭГДС — для выявления источника кровопотери. Предварительно проводится промывание желудка.
• Купирование кровотечения. Техника подбирается в зависимости от локализации и силы кровопотери:

1. пищеводное блокируется склеротерапией или лигированием вен эндоскопическим способом с последующим назначением «Октреопида»;
2. желудочное и кишечное купируется только препаратом для уменьшения давления в портальной вене, таким как «Октреопид», в противном случае назначается эндоскопическая процедура или пересадка печени;
3. массивные кровотечения из пищевода останавливаются балонной тампонадой.

Дополнительные меры:

• прием антибиотиков с целью предотвращения присоединения вторичной инфекции;
• строжайшая диета с исключением жареного, жирного и других вредных продуктов и жидкостей;
• обеспечение регулярного стула (1—2 раза в сутки), в противном случае может развиться асцит.

Своевременная остановка потерь крови позволяет избежать серьезных осложнений, а правильно примененная тактика и корректно проведенная профилактика позволяют снизить риск рецидива. Но в 70% случаев кровотечение возобновляется из-за необратимости процессов, которые происходят на терминальной стадии цирроза во всем организме.

Прогноз

Исход кровотечения зависит от локализации, силы, а также от стадии цирроза печени. Риски повышают наличие асцита, резкий скачок билирубина в крови. При таком раскладе 1/3 больных умирает уже при первом кровотечении любой локализации. Всегда есть возможность спонтанной остановки кровоизлияния. Но рецидив потери крови развивается в 30% случаев уже через 7—10 дней. В дальнейшем это грозит дисфункцией головного мозга, образованием раковых клеток.

Профилактика

С целью предупреждения развития кровотечений больным циррозом печени:

• обеспечивается определенный ритм и образ жизни;
• назначаются специальные медикаменты вазоактивного типа и диетотерапия;
• проводится эндолигирование расширенных варикозом вен и узлов;
• производится печеночное шунтирование в особо тяжелых случаях.