Как берут биопсию печени?

С середины прошлого столетия применяется метод отбора биологического материала печеночной ткани, называемый биопсия печени. Способ успешно применяется в гепатологии из-за информативности относительно природы и структуры отобранного биоптата, что дает возможность точно поставить диагноз. Проводится он особой биопсийной иглой при местном обезболивании, поэтому во время манипуляции больно не будет. Прокол делается справа в межреберье и требует реабилитации в течение суток. Показания к биопсии печени определяет гепатолог.

Что это такое?

Биопсия, как диагностическая процедура, успешно применяется для определения морфологии, гистологии и цитологии живых тканей со всех участков тела человека. В переводе с греческого название техники означает «рассматривать живую ткань», что, собственно, и определяет суть метода.

Для получения надежной информации о структуре ткани, ее типе и прочих показателях отбирается небольшой образец подозрительного участка, который отправляют в лабораторию для разностороннего исследования под микроскопом с применением особых химикатов. Метод позволяет определить наличие вирусов, бактерий, аномальных клеток злокачественной или доброкачественной природы. Биоптат (отобранная ткань) анализируется при помощи спектрографических, молекулярно-генетических техник, которые появились сравнительно недавно.

Биопсия печени является частой процедурой ввиду подверженности органа различным болезням воспалительной, вирусной, опухолевой природы. Именно в печени появляются первые метастазы — вторичные раковые очаги, проникшие с кровью из другого органа. Биопсия позволяет определить онкологию и другую тяжелую патологию на ранней стадии, а также в подозрительных случаях, когда УЗИ и прочие методы исследования не дают достоверных результатов. Сама процедура проводится под анестезией, поэтому больно не будет.

Подготовка

Биопсия печени осуществляется в стационаре, но подготовка к ней начинается заблаговременно:

• за 7 дней до манипуляции запрещено употреблять препараты, влияющие на параметры скорости тромбообразования крови (аспирин, «Ибупрофен», «Парацетамол», «Диклофенак»), чтобы не спровоцировать кровотечение;
• до биопсии важно сдать пробы и анализы, прописанные доктором;
• трапеза с последним употреблением воды должна завершиться за 8 часов до манипуляции (при необходимости постоянного приема медикаментов разрешается их употребление с глотком воды);
• накануне стоит отказаться от тепловых процедур, горячей ванны, душа, парной;
• запрещено трудиться физически;
• важен положительный психологический настрой и полноценный отдых перед диагностикой.

Виды процедуры

Пункционная

Существует несколько разновидностей биопсии печени, одним которых является ЧКБП или чрескожная пункция. Она проводится за пару-тройку секунд под местным наркозом. Возможно применение двух техник проведения: классический «слепой» и под контролем введения биопсийной иглы посредством УЗИ или КТ. Пункционная биопсия печени вторым методом результативна на 98,5%. На анализ отбираются печеночные ткани величиной 1—3 мм (в длину) и 1,2−2 мм (диаметром), но биоптат должен содержать 3—4 портальных венулы (мелкие сосудики). Для определения степени фиброза требуется отбор ткани длиной столбика в 10 мм.

Пункционная биопсия печени показана в таких случаях:

• увеличение печени с селезенкой по невыясненным причинам;
• желтуха неясного генеза;
• определение типа вирусного воспаления (дифдиагностика воспалений);
• выявление цирроза;
• исключение аутоиммунных нарушений, гемохроматоза, алкогольного воспаления;
• выявление динамики терапии при вирусных воспалениях;
• определение опухоли;
• отслеживание состояния пересаженного органа и оценка качества донорского органа перед операцией.

Пункционная биопсия печени имеет такие противопоказания:

1. cтопроцентные: снижение свертываемости, отказ больного, кровотечения неясного происхождения, невозможность переливания крови, наличие сосудистого новообразования или эхинококковой кисты, сложность определения места отбора биоптата;
2. относительные: сильное ожирение или асцит, гемофилия, плевральная инфекция, аллергии на анестезию.

Пункция печени не вызывает неблагоприятного исхода, если проводится опытным гепатологом, но минимальные риски есть. Могут развиться кровотечения на фоне прободения ответвленного участка портальной вены (0,2% случаев в первые 2 часа после манипуляции), периодические бывает больно в месте прокола (у 1-го из 3-х пациентов) справа с отдачей в плечо и эпигастрий, гемобилия с болевым синдромом, желтухой и черным стулом. Чаще встречается прокол толстокишечного отдела, но он распознается быстро по содержимому биопсийной иглы, поэтому легко устраняется. Нарушение цельности других органов определяется только после микроскопического исследования.

Инцизионная

Особенность техники — биоматериал берут во время операции (при атипичной резекции, иссечении метастазы или опухоли). Отрезанный участок больной плоти отправляется на анализ в лабораторию. Если результат требуется срочно, пациента накрывают стерильной тканью на время ожидания. Такую процедуру стоит провести при проведении операции по удалению онкоопухоли или метастатических узлов.

Трепан-биопсия

Особый метод, выполняемый при помощи игл с резьбой. Инструмент буквально ввинчивается в плоть и вынимается одним рывком. Такой способ биопсии печени позволяет получить отличные по размеру участки ткани в сравнении с другими техниками. Современным изобретением считается специальный пистолет для проведения манипуляции. Преимущество техники видны при определении типа и характера диффузной патологии. «Слепая» пункция такими иглами не проводится из-за высокого риска неблагоприятного исхода. Для контроля применяется допплеровская технология визуализации.

Трепан-биопсия печеночных тканей показана при диффузных поражениях по типу воспаления вирусной этиологии, цирроза. Оптимальным участком для проведения забора материала считается правая доля ввиду таких особенностей:

• поддержка участка особой связкой, которая не даст печени сместиться после рывка;
• большие размеры, что позволит получить необходимую величину столбика ткани подозрительной зоны;
• свобода выбора безопасной траектории введения иглы.

Техника позволяет повысить результативность биопсии в разы, а современные методы контроля исключают риски развития тяжелого последствия на фоне прободения мелких кровеносных сосудов и развития кровотечений. До применения трепан-биопсии были зафиксированы 8% случаев неэффективной пункции с использованием старых конструкций игл. При трепан-биопсии все биоматериалы информативны.

Лапароскопическая

Особая техника, проводимая хирургами при разных патологических состояниях. Проводится под общей анестезией, и показана в следующих случаях:

• асцит, гепатоспленомегалия неясного генеза;
• диагностирование онкостадии;
• инфекция в брюшине.

Лапароскопическая процедура опасна, если имеются проблемы с сердцем и системой дыхания, выявлено воспаление брюшины бактериальной природы или засор кишечника. Манипуляция проводится на усмотрение врача пациентам с коагулопатией, ожирением, грыжей брюшной стенки. Если не учесть перечисленные противопоказания, развиваются осложнения, такие как кровотечения, гемобилия, перитонит из-за истечения асцитического субстрата, гематомы, разрыв селезенки.

Техника процедуры заключается в осуществлении лапароскопической операции, при которой на животе проделываются маленькие надрезы для введения фиброоптического зонда с камерой и оптикой. В дополнительные разрезы вводится хирургический инструмент. Под визуальным контролем при помощи щипцов или петель захватывается биоптат с одновременным прижиганием сосудов для профилактики кровотечений.

Трансвенозная

Специфическая техника, которая назначается при нарушениях параметра свертываемости или пациентам на гемодиализе. Суть процедуры — биоматериала берут из яремной вены. Для этого в печеночную вену, расположенную справа, вводится катетер для биопсийной иглы. Такой подход исключает риски развития кровотечения. Контроль осуществляется флюороскопом и электрокардиографического мониторинга из-за риска развития аритмии. Сколько длится процедура, зависит от легкости обнаружения места прокола, но обычно — 30—60 минут. Используется местный наркоз, поэтому пациент может ощущать боль справа в плече и в месте прокола.

Проводится процедура при нарушении свертываемости, избыточном скоплении жидкости в брюшине, ожирении, сосудистых опухолях и прочих патологических изменениях такого характера, пелиозном гепатите, а также в ситуации, когда другой метод не дал результата. Но трансвенозная биопсия не осуществляется при отказе пациента и опасна при тромбозе, расширении или бактериальном воспалении внутрипеченочных канальцев, поликистозе. Самым тяжелым исходом является мощное кровотечение из-за прокола печеночной капсулы. Но чаще развиваются болевой синдром, гематомы, дисфония.

Как делают биопсию печени в педиатрии?

Диагностическая пункция у малышей возможна, но проводится в крайних случаях (при неинформативности других методов, в экстренных случаях). Для этого применяется техника Менгини. Грудничкам вводится местный наркоз в комбинации с 15—60 мг пентобарбитала за полчаса до процедуры, чтобы не было больно. Старшим деткам рекомендуется общая анестезия. Для обеспечения неподвижности малыша используются ремни. Пункция берется в подреберье, но при небольшой печени используется межреберное пространство. Нежелательные последствия развиваются у детей чаще (в 4,5% случаев), чем у взрослых. Особенно велик риск кровотечений при раке, пересадке костного мозга. К детям применяются любые виды биопсии, в том числе трансюгулярная.

Результаты

Трактовка данных по результатам биопсии проводится несколькими способами. Чаще применяется техника Метавира, разработанная под больных с воспалением типа С. Определяется степень и стадию поражения по балам: «0» — болезни нет; «3» и «4» — тяжелая, запущенная форма воспаления. Стадия определяется по количеству рубцов и фибрина в печени по баллам: «0» — рубцы отсутствуют, «1» — минимум фибрина; «2» — выход процесса за границы печени; «3» — диффузный мостовидный фиброз, когда пораженные зоны сливаются; «4» — цирроз.

Способ Кнодель предполагает использование бальной и индексной шкалы. Первый тип параметра определяет характер отмирания тканей (мостовидный или перипортальный) и измеряется в пределах 0—10. Другие два параметра отображают портальное воспаление и распространенность некроза долек (пределы — 0—4). При сочетании показателей вычисляется степень воспаления: «0» — отрицательный ответ; «1—4» — минимальное поражение; «5—8» — легкая стадия; «9—12» — средняя степень; «13—18» — тяжелое воспаление. Последний (4-й) компонент указывает на степень рубцевания (0—4): «0» — рубцов нет; «4» — цирроз.

После пункции

Амбулаторно проводится только печеночная пункция, остальные виды биопсии — в стационарных условиях. После манипуляции пациент наблюдается последующие 4 часа. Спустя указанное время производится осмотр, измеряется АД, делается УЗИ. При благополучном исходе, отсутствии болей, симптомов кровотечения, больного отпускают домой. Если боли имеются, назначаются обезболивающие. Рекомендации в реабилитационный период заключаются в отказе от вождения авто в первые сутки; воздержании от физнагрузок, тепловых процедур, употребления противовоспалительных препаратов, аспирина в течение 7-ми дней после манипуляции.