Пальпация и перкуссия печени

В нынешнее время медицина имеет множество методов обследования печени для выявления болезней. К таким способам относится пальпация печени, которая производится путем ощупывания нижнего края органа. Применяется и перкуссия, во время процедуры доктор начинает простукивать стенку грудины, дабы определить при помощи звуковых явлений сбои в работе печени.

Зачем нужна перкуссия?

Органы человека обладают различной плотностью и, если простукивать грудную клетку и брюшную полость, образуются звуки разного характера. С помощью их анализа при перкуссии доктора определяют месторасположение печени и нарушения в ее работе. Одним из значимых показателей является почечная тупость — часть зоны органа, которая не перекрывается тканями легких. Когда встречается отсутствие печеночной тупости, это может свидетельствовать о пневмоперитонеуме (скоплении газа в брюшине). Границы печеночной тупости устанавливаются с помощью перемен перкуторных звуков. Зачастую звуковой диапазон варьируется от ясного легочного до тупого. Определение верхней границы при перкуссии проходит благодаря 3-м чертам реберной дуги:

• окологрудинная;
• серединно-ключичная;
• передняя подмышечная.

Техника определения низовой границы органа такая же. После ее нахождения можно выявить наличие сбоев в деятельности печени. У пациента, который имеет нормальные и здоровые внутренние органы, нижняя граница устанавливается с помощью передней подмышечной линии. Затем она следует через срединно-ключичную линию. По окологрудинной черте справа граница опускается на 2 сантиметра от прошлой пометки. По передней срединной черте она не достигает низовой черты мочевидного отростка грудины на несколько сантиметров (от 3-х до 6-ти), а по окологрудинной линии слева граница пересекает реберную левую дугу.

Индивидуальные особенности при перкуссии

Нижняя часть органа изменяется исходя из конституции тела конкретного пациента и нередко наблюдается исчезновение печеночной тупости, обусловленное метеоризмом и захождением петель кишок между печенью и диафрагмой. Худощавый человек в нормальном состоянии обладает довольно низким месторасположением органа. Люди в теле имеют более высокое расположение нижней части (на 2 сантиметра выше, чем нормальный показатель).

Доктора во время анализа результата перкуссии берут во внимание не только строение тела, но и возраст конкретного больного. В детском возрасте нижняя граница расположена достаточно низко. Обусловлено это тем, что у взрослых людей масса печени — 3% от всего веса, а у детей — около 6-ти%. Чем человек младше, тем больше места в брюшине охватывает печень.

Определение размеров по Курлову

Размеры печени по Курлову начинают определять у детей, чей возраст уже достиг отметки в 7 лет. Проведение перкуссии позволяет установить 3 размера органа:

1. С помощью линии, пересекающей середину ключицы и правую часть тела, определяют 2-е границы печени: нижнюю и верхнюю. Место между ними составляет 1-й размер печени.
2. С помощью срединной линии и различий в звуковом диапазоне определяют 2-ой размер.
3. Третий устанавливают по диагонали верхней и низовой границы. Высчитывают длину от срединной черты до реберной дуги (слева).

Таблица нормальных размеров органа у детей и взрослых

Таблица здоровых размеров у взрослых по Курлову при перкуссии:

Норма размеров органа у детей при перкуссии:

О каких болезнях говорит изменение границ?

Если при проведении перкуссии выявлено верхняя граница органа сдвинута вверх, это свидетельствует о таких болезнях:

• новообразования разного характера;
• кистозные образования, спровоцированные эхинококками;
• скопление гноя под диафрагмой (поддиафрагмальный абсцесс);
• воспаление плевральных листков (плеврит);
• высокое стояние диафрагмы.

Состояния, когда верхняя граница перемещена вниз, развиваются из-за:

• повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема легких);
• опущения органов брюшной полости (висцероптоз);
• скопления воздуха или газа в плевральной полости (пневмоторакс).

Когда низовая граница перемещена вверх, у больного развивается:

• атрофия печени;
• избыточное скопление газов в кишечнике;
• скопление свободной жидкости в брюшине (асцит).

Если перкуссия показала перемещение низовой границы вниз, это значит, что пациент страдает:

• гепатитом;
• злокачественными новообразованиями;
• застойной печенью;
• нарушениями в работе сердца.

Зачем проводят пальпацию?

Пальпация печени осуществляется по методу Образцова — Стражеско, который базируется на том, что специалист ощупывает пальцами нижний край органа в то время, когда пациент делает глубокий вдох. Учитывая то, что печень является наиболее подвижным органом в брюшине при дыхании из-за соседства с диафрагмой, результат пальпации полностью зависит от дыхательной подвижности органа, а нет от пальцев, которые проводят манипуляцию.

Из-за особенностей в строении тела человека проводят пальпацию в положении стоя или лежа. Во время манипуляций доктор придерживается принципов пальпации. В первую очередь процедуры проводится для определения передней части органа, его консистенции, формы, контура и болевых ощущений. В случаях, когда во время манипуляций пальпируется ярко выраженная передняя часть печени, это говорит как об увеличении органа, так и о его опущении. Поскольку грань органа может отличаться, исходя из анатомических особенностей каждого пациента, и не всегда ее можно прощупать, перед процедурой пальпации применяется перкуссия печени, которая позволяет установить расположение нижней части органа.

Что позволяет определить пальпация по Образцову?

С помощью пальпации по методу Образцова — Стражеско доктора выявляют такие состояния:

• увеличение органа;
• болезненность и чувствительность нижнего края;
• поверхность органа;
• консистенцию;
• форму;
• край.

Техника метода Образцова — Стражеско и порядок проведения

Чтобы прощупать печень по Образцову, пациента кладут на спину и складывают на груди руки. Небольшой вес кистей позволяет сдерживать увлечение грудной клетки. Доктор левой рукой захватывает зону подреберья справа так, чтобы задняя часть низа грудины располагалась на четырех пальцах доктора. Большой палец этой же руки, который расположен сбоку грудной клетки, используется для оказания сдавливания. Врач будто пытается соединить пальцы левой руки. С помощью такой манипуляции сдавливается задняя часть грудины, что позволяет не допустить ее увеличения при глубоком вдохе. Если грудина будет расширяться, легкие окажут давление на диафрагму, а она — на печень, из-за чего орган при вдохе значительно опустится.

Затем доктор прибегает к другой руке и 4 пальца соединяет так, чтобы подушечки располагались на одном уровне. Врач пытается как можно глубже проникнуть в подреберье справа, сооружая так называемый карман. Передняя стенка его это низ реберной дуги справа, а задняя — складка брюшины и пальцы, которые вдавливают ее вглубь. При помощи этого граница печени оказывается в зоне между реберной дугой и складкой, получившейся благодаря пальцам.

После этого специалист начинает надавливать на низ грудины, используя левую руку, а больной делает глубокий вдох, что дает возможность печени переместиться вниз. Из-за расширенных легких она уже не помещается в сооруженном «кармане». Орган выходит из кармана и наталкивается на подушечки пальцев правой руки специалиста. Именно в это время печень пальпируется и появляется ощущение, которое позволяет получить сведения о нижнем крае органа, консистенции и наличии болевых ощущений.

Пальпация здоровой печени

Здоровый орган подвергается пальпации исключительно в позиции стоя и только в том случае, если у доктора есть вероятность углубить пальцы в подреберье и прощупать орган. Чтобы определить это, человеку доведется наклониться вперед. Нормальная печень иногда пальпируется и ниже дуги ребер в случае когда она находится в опущенном состоянии. При этом верхняя граница тупости тоже опускается, но нижняя граница органа по дуге ребер стандартна. При прощупывании здоровая печень обладает хорошей плотностью, края ее заострены и ровны, поверхность гладкая, а манипуляции не вызывают болевых ощущений.

Какие заболевания удается определить при пальпации?

В ситуациях, когда у пациента наблюдается низкое положение края печени, это говорит о:

1. Опущении органа, которое происходит из-за висцероптоза, эмфиземы легких и поддиафрагмального абсцесса. Во время такого состояния границы остаются неизменными, но прощупыванию поддаются нечасто, поскольку орган опускается.
2. Увеличении органа. Наблюдается как увеличение всей печени, так и частичное. Полное увеличение диагностируют при застоях крови, остром гепатите, ожирении, инфекционных процессах и лейкозе (злокачественное заболевание кроветворной системы). Для борьбы с лишним весом и ожирением рекомендуют проводить простукивание канала печени. Спровоцировать увеличение может сердечная недостаточность. В таком случае при проведении прощупывания у больного будут набухать шейные вены (симптом Плеша). Частичное увеличение происходит благодаря новообразованиям, гнойным воспалениям и кистозным образованиям, спровоцированными эхинококками.

Если же орган уменьшается в размерах, чаще всего это свидетельствует о циррозе печени. В таких ситуациях у докторов редко получается провести пальпацию. В норме печень обладает мягкой консистенцией. Когда диагностируется легкое уплотнение, виной этому становятся симптомы острого гепатита. Если же сильное уплотнение — цирроз, новообразования и амилоидоз (нарушения белкового обмена). Способствуют увеличению печени ожирение, инфекционные процессы и застой крови, но уплотнение они не вызывают.

Нормальный край печени — мягкий, острый и немного закругленный. Случаи, когда он заострен, свидетельствуют о развитии цирроза. Тупая граница органа наблюдается при амилоидозе. При злокачественных новообразованиях она становится прерывистой. Поверхность печени определяется тогда, когда орган немного плотный. В норме поверхность должна быть гладкой. Когда она зернистая, у пациента развивается цирроз, если же бугристая — раковые опухоли.

Когда при пальпации пациент чувствует болевые ощущения в краю органа, это свидетельствует о перигепатите (воспалении капсулы печени), остром холангите (воспалении внутрипочечных или внепочечных желчевыводящих протоков) и застое крови из-за сердечной недостаточности. Едва уловимая болезненность ощущается при гепатите. При появлении цирроза и амилоидоза граница печени остается безболезненной. Пульсация органа наблюдается во время недостаточности трехстворчатого клапана сердца (порок сердца, при котором створку клапана неплотно закрывает правое атриовентрикулярное отверстие). Во время пальпации доктор ощущает пульсацию на всей поверхности печени.